O relatório final do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) sobre a queda do voo 2283 da Voepass, que matou 62 pessoas em Vinhedo (SP) em 2024, revelou que a empresa fingia consertar aviões com falhas técnicas para burlar prazos de segurança.
Essa conduta, segundo o órgão da Força Aérea, mascarava o "caráter crônico" das falhas e resultava "na operação de aeronaves em condições sabidamente degradadas, ultrapassando os limites temporais previstos nos regulamentos em vigor".
Em nota, a Voepass afirmou a tripulação do voo 2283 era experiente e treinada, afirmou seguir padrões internacionais de segurança e informou que continua colaborando de forma transparente com as investigações do Cenipa. Leia o texto na íntegra abaixo.
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Já a Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) ressaltou que a investigação do Cenipa tem caráter preventivo e serve para identificar os fatores que contribuíram para o acidente e propor medidas para aumentar a segurança da aviação civil. As recomendações serão analisadas em até quatro meses.
Como a prática funcionava
As regras da aviação permitem que um avião voe temporariamente com alguns equipamentos quebrados. Esses casos ficam na Lista de Equipamentos Mínimos (MEL), documento que define quais falhas são aceitáveis e o prazo máximo para o conserto.
No caso do sistema de degelo das asas, por exemplo, o avião podia operar por até três dias seguidos com o defeito. Depois disso, o reparo era obrigatório. Além disso, a aeronave não podia decolar se houvesse previsão de gelo na rota.
O Cenipa descobriu que a Voepass burlava essas regras da seguinte forma:
- o defeito era registrado na MEL;
- quando o prazo para o conserto terminava, a empresa registrava que o sistema havia voltado a funcionar, sem que o reparo tivesse sido realizado;
- isso fazia o prazo recomeçar do zero;
- quando a falha reaparecia em voos seguintes, era registrada como um problema novo.
Para o piloto e coronel da reserva da Força Aérea Brasileira (FAB) Enio Beal Jr., que atua há mais de 40 anos na aviação e é especialista na elaboração de MEL, o relatório mostra que o problema não era a falta de regras, mas o descumprimento delas.
"Eu vejo o relatório final como uma oportunidade. Manter a casa em ordem é simples, é de baixo custo e está ao alcance de qualquer operador. Basta registrar toda pane, sempre, e que as empresas tenham essa cultura justa de não punir quem anota", afirma.
Segundo o coronel, a própria MEL foi construída para permitir que aeronaves operem com segurança mesmo diante de falhas específicas.
"É raríssimo um avião decolar com todos os itens funcionando. A Lista de Equipamentos Mínimos foi exaustivamente estudada por engenheiros e analistas de risco, que avaliam item por item o que pode estar inoperante, em que condições e por quanto tempo. Já está tudo escrito como eu tenho que fazer", detalha.
Os 10 equipamentos lançados na lista de controle do ATR 72-500 que caiu em Vinhedo estavam dentro dos prazos previstos pelas normas de manutenção, mas um deles deveria ter evitado que a aeronave decolasse.
Segundo o Cenipa, o para-brisa direito do avião estava com um defeito registrado em 30 de julho de 2024, com prazo de manutenção até 9 de agosto daquele ano (mesma data do acidente e, portanto, dentro do prazo). Porém, o despacho foi considerado irregular porque a MEL proibia o voo com para-brisa quebrado em caso de previsão de chuva no destino, o que ocorria em Guarulhos.
O avião do acidente
Na aeronave que caiu, um dos principais problemas encontrados foi a falta de anotações. O sistema de degelo falhou em viagens anteriores e no dia do acidente, mas essas ocorrências não foram registradas no diário de bordo.
Sem o registro, a falha não entrava na lista de controle. Isso impedia a contagem do prazo para o conserto e evitava medidas de segurança, como trocar de avião ou desviar de rotas com gelo.
Para Beal, deixar de registrar um defeito compromete todo o sistema de segurança porque impede que pilotos e equipes de manutenção conheçam o histórico real da aeronave.
"Se você não registra, entrega o avião para outra tripulação que não necessariamente sabe o que está acontecendo. É possível até que a gente se esqueça de transmitir todas essas informações. Além da próxima tripulação não saber, a manutenção não toma conhecimento e isso não é corrigido", destaca.
Em 2025, o g1 revelou o relato de um ex-funcionário que acompanhou a última manutenção do ATR 72-500. Segundo ele, uma falha no sistema de degelo foi omitida do diário de bordo horas antes do voo. Se tivesse sido registrada, o avião não poderia decolar para Cascavel (PR) na manhã seguinte.
Já na última sexta-feira (24), um áudio inédito obtido pela EPTV, afiliada TV Globo, mostrou um funcionário da manutenção da Voepass orientando um piloto a não registrar um problema identificado durante um voo para evitar que a aeronave fosse retirada de operação.
"Esse processo informal configurava uma forma de pressão sobre os PIC [pilotos], com o intuito de evitar o lançamento de discrepâncias que poderiam resultar na indisponibilidade prolongada da aeronave enquanto se efetuava a correção das falhas apontadas", apontou o Cenipa no relatório.
De acordo com Beal, quando esse tipo de comportamento passa a fazer parte da rotina, instala-se o que a investigação chamou de "normalização do desvio".
"O problema aparece quando nós começamos a achar que aquele equívoco é algo normal. Se desde o começo o registro é frouxo, se ninguém reporta, se o desvio já virou a regra da casa, todo mundo passa a agir como se aquilo fosse comum. É assim que se instala aquilo que nós chamamos de normalização do desvio. E isso é muito mais perigoso porque, muitas vezes, não acontece por má intenção. Acontece por hábito, porque o ambiente criou essa condição permissiva", frisa o coronel.
Problemas persistentes
O relatório também concluiu que a Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) já conhecia os problemas relacionados ao sistema de degelo da Voepass antes do acidente.
Entre 2022 e 2024, a agência:
- emitiu 10 notificações sobre falhas no sistema de degelo;
- fez auditorias e inspeções na companhia;
- suspendeu aviões com risco de voo (24 suspensões em 2023 e cinco em 2024).
Como resposta às exigências da agência, a Voepass substituiu, no primeiro semestre de 2024, todos os boots de degelo, borrachas infláveis instaladas nas asas que quebram o gelo acumulado durante o voo. Apesar da medida, os problemas continuaram sendo identificados.
"O processo de gerenciamento de risco da Anac não foi suficiente para auxiliar nas tomadas de decisões estratégicas necessárias à mitigação e ao controle dos riscos no ambiente operacional por ela regulado e fiscalizado", concluiu o órgão.
Diante das conclusões do relatório, o Cenipa orientou que a Anac:
- aperfeiçoe os mecanismos para identificar empresas com problemas repetitivos de segurança;
- adote medidas mais eficazes ao encontrar irregularidades;
- fortaleça o acompanhamento das companhias para evitar que práticas como as identificadas na investigação se repitam.
Em março de 2025, a Anac suspendeu as operações da Voepass e, em junho do mesmo ano, cassou definitivamente o certificado que autorizava a companhia a operar voos comerciais.
Para Beal, o relatório deixa uma mensagem que vai além do caso da Voepass e serve para toda a aviação.
"A principal lição é que a gente tem que fazer o dever de casa. É muito mais importante, ainda que seja desagradável para o passageiro ouvir que o voo foi cancelado, parar e fazer o que está previsto do que querer, de qualquer maneira, cumprir a missão transgredindo regras que já estão previstas. Isso passa pela educação de todos: do tripulante, da empresa e até do próprio passageiro", orienta.
